Hilfe für Opfer von Gewalt - Hinweise für die Praxis
Der Arzt oder Zahnarzt sollte sich als Teil eines Netzwerkes sehen, das Opfern helfen will. Er übernimmt sich, wenn er das Problem des Patienten lösen will; er tut seine ärztliche und „bürgerliche“ Pflicht, wenn er den Patienten medizinisch versorgt, Beweise sichert, ihm das Gefühl von Verlassenheit und Hilflosigkeit nimmt und ihn für Wege aus dem Erduldenskreislauf stärkt.
Leider umfasst die körperliche Untersuchung bei Gewaltopfern in vielen Fällen nicht die Beurteilung von Verletzungen innerhalb des Mundes, obwohl ein hoher Prozentteil aller dokumentierten Fälle orofaziale und/oder intraorale Verletzungen nach sich zieht (Curt Goho 2010).
Gerade in der zahnärztlichen Praxis ist die Behandlung von Patienten, die von Gewalt oder - im Falle von Kindern und Jugendlichen - von Vernachlässigung betroffen sind, keine Seltenheit. Im Unterschied zu Verletzungen wie Prellungen und Verbrennungen heilen abgebrochene Zähne und Brüche im Kieferbereich nicht, wenn sie unbehandelt bleiben. Zahn- oder Kieferverletzungen werden in der Regel als gravierender wahrgenommen als Schwellungen und Hämatome, so dass das Aufsuchen einer Zahnarztpraxis – im zahnärztlichen Notdienst – auch in Fällen von Gewalt wahrscheinlich ist.
Wer den Betroffenen helfen möchte, sollte auf den Umgang mit ihnen vorbereitet sein. Als Zahnärztin oder als Zahnarzt haben Sie mitunter als Einzige die Möglichkeit, eine Misshandlungsfolge frühzeitig zu erkennen und dem Kind und den Begleitpersonen durch entsprechende Maßnahmen die nötige Hilfe zukommen zu lassen.
Wir möchten Ihnen im Folgenden mehr Hintergrundwissen zu den möglichen Vorgehensweisen vermitteln und Sie ermutigen, adäquate Hilfe gemeinsam mit den Betroffenen auf den Weg zu bringen.
Folgende Aspekte sollten Sie schon im Vorfeld für sich klären und mit Ihrem Praxisteam besprechen, um Opfern von Gewalt schnell und souverän helfen zu können. Eine wichtige Orientierung hierzu bietet der Medizinische Leitfaden "Gegen Gewalt gegen Kinder und Jugendliche".
- Formen von Gewalt
Welche Formen von Gewalt gibt es? Welche physischen und psychischen Auswirkungen haben sie auf die Opfer?
(Leitfaden S. 7-15) - Diagnostische Gesichtspunkte
Welche Merkmale treten typischerweise bei Verletzungen als Folge von Gewalt und Misshandlung auf? Wie sind diese von Unfallverletzungen zu unterscheiden?
(Leitfaden S. 25-35) - Verhaltenspsychologische Aspekte
Ein Verdacht auf Kindesmisshandlung kann sich aufgrund von Beobachtungen der Eltern oder Begleitpersonen erhärten. Hier lassen sich immer wieder typische Verhaltensweisen feststellen.
(Leitfaden S. 32) - Rechtliche Rahmenbedingungen
Wann liegt ein akuter Notstand vor? Wie handle ich in diesem Fall?
(Leitfaden S. 20-22; die Gesetzestexte im Wortlaut: S.104-121) - Kooperationspartner
An wen kann ich mich wenden, wenn ich mir unsicher bin, wie im gegebenen Fall verfahren werden soll? Welche anderen Kooperationspartner gibt es vor Ort, welche Angebote und Aktivitäten können von diesen erwartet werden? Wer ist wann und wo erreichbar?
(Leitfaden S. 64-89)
(Legen Sie sich am besten eine Liste mit konkreten Ansprechpartnern vor Ort in Ihrer Praxis zurecht.)
Bei erwachsenen Patienten, die offensichtlich oder mutmaßlich ein Opfer von Gewalt sind, ist eine offene und direkte Vorgehensweise geboten. Es ist auf die Erkenntnis hinzuwirken, dass ihnen durch Dritte geholfen werden kann. Bei Kindern ist jedoch abzuwägen, welche Schritte zu unternehmen sind, ob das Problem direkt mit dem Kind oder den Begleitpersonen/Eltern erläutert wird oder ob aufgrund der Schwere des Falles Informationen an Dritte übergeben werden.
Zahnärztinnen und Zahnärzte sollten sich in Zweifelsfällen an Dritte wenden.
- Kompetenten Rat erhalten Sie bei den Rechtsmedizinischen Instituten der Universität Halle und Magdeburg (Kontaktdaten siehe unten). Die rechtsmedizinische Ambulanz ermöglicht Gewaltopfern eine "gerichtsfeste" Dokumentation bzw. Begutachtung der Verletzungen. Gegebenenfalls kann dabei auch eine rechtsmedizinische Spurensicherung oder die sachgerechte Entnahme von Blut-, Urin- oder Haarproben erfolgen.
- Bei Gewalt gegen Kinder und Jugendliche sollten Sie sich an das örtliche Jugendamt wenden und dort fachliche Unterstützung bei der Abklärung des Verdachts einholen und Möglichkeiten des Umgangs mit der betroffenen Familie besprechen.
Die Anonymisierung eines Falles stellt für Zahnärztinnen und Zahnärzte eine Möglichkeit dar, sich ohne Entbindung von der Schweigepflicht sowie ohne Prüfung von Offenbarungsbefugnissen kompetenten Rat einzuholen. Zu beachten ist hierbei, dass eine Anonymisierung nicht immer dadurch erreicht wird, dass lediglich der Name der Betroffenen nicht genannt wird, da in manchen Fällen für die Identifizierung bereits die Schilderung der Umstände ausreichend sein kann.
Ärzte und Zahnärzte sind mit den Anforderungen an eine rechtssichere Befunderhebung nicht selten überfordert, weil ihnen die fundierten Kenntnisse und Erfahrungen des Rechtmediziners fehlen. Hilfreich ist deshalb die konsiliarische Untersuchung durch den Facharzt, zu der man den misshandelten Patienten bewegen sollte.
Die rechtsmedizinische Ambulanz ermöglicht Gewaltopfern eine "gerichtsfeste" Dokumentation bzw. Begutachtung der Verletzungen unabhängig von einer polizeilichen Anzeige. Gegebenenfalls kann dabei auch eine rechtsmedizinische Spurensicherung oder die sachgerechte Entnahme von Blut-, Urin- oder Haarproben erfolgen. Diese Maßnahmen sind für die Aufklärung und juristische Bewertung von Gewalttaten (insbesondere bei häuslicher Gewalt und bei Kindesmisshandlung) unverzichtbar.
Die Untersuchung erfolgt durch Ärztinnen und Ärzte, die über umfangreiche Erfahrungen in der Dokumentation, Beurteilung und Interpretation von Verletzungen durch fremde Gewalteinwirkung verfügen. Die Mitarbeiter des Instituts für Rechtsmedizin stehen auch für eine Beratung und Weiterbildung ärztlicher Kollegen auf diesem sensiblen medizinischen Tätigkeitsfeld zur Verfügung.
Kontaktaufnahme mit der Opferambulanz der Universität Halle:
Werktags von 07.30 – 16.00 Uhr: 0345/5571885
In dringenden Fällen Konsultation des diensthabenden Rechtsmediziners: 0345/5570
Im Internet auf der Seite des Universitätsklinikum Halle
Kontaktaufnahme mit der Opferambulanz der Universität Magdeburg:
Werktags von 07.30 - 16.00 Uhr: 0391/6715843
In dringenden Fällen Konsultation des diensthabenden Rechtsmediziners: 0391/6701
Im Internet auf der Seite des Universitätsklinikum Magdeburg
Der Bundestag hat die ärztliche Mitteilungspflicht gegenüber den Krankenkassen in Fällen gesundheitlicher Folgen physischer und psychischer Misshandlung und sexueller Gewalt bei Erwachsenen aufgehoben. Seit April 2017 gilt die Neuregelung, wonach laut § 294a SGB V die ärztliche Mitteilungspflicht an Kassen entfällt beziehungsweise an die Einwilligung der Patienten gebunden ist.
Neuregelung §294a SGB V
Folgender Satz wird mit der Änderung angefügt:
"Bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung einer oder eines volljährigen Versicherten sein können, besteht die Mitteilungspflicht nach Satz 1 nur dann, wenn die oder der Versicherte in die Mitteilung ausdrücklich eingewilligt hat."
Die Änderung wurde im Bundesgesetzblatt vom 10.4.17 veröffentlicht.
Statt "Ich muss Ihre Krankenkasse informieren, dass diese Verletzungen von Ihrem Ehemann verursacht wurden" gilt uneingeschränkt: "Ich unterliege der Schweigepflicht. Ohne Ihr Einverständnis werde ich niemanden darüber informieren, von wem Sie verletzt wurden. Sie können offen mit mir sprechen".
Bei Übersetzungsproblemen findet sich ein Dolmetscher oder Übersetzer über die Online-Datenbank des Berufsverbands professioneller Dolmetscher und Übersetzer in Deutschland unter www.bdue.de.
Wenn ein Gebärdensprachdolmetscher gebraucht wird, hilft der Berufsverband der GebärdensprachdolmetscherInnen in Sachsen-Anhalt:
Gebärdensprachdolmetscher-Bestellung unter www.begisa.de.
Für die Diagnose und Befunderhebung gilt grundsätzlich: Um die Folgen von Gewalt vollständig zu erfassen, sollte nach Möglichkeit immer eine ausführliche Untersuchung des Kindes durchgeführt werden. Beim Verdacht auf sexuellen Missbrauch ist in jedem Fall eine Ganzkörperuntersuchung durchzuführen. Aber: Eine solche umfassende Erhebung der Anamnese, einer Ganzkörperuntersuchung mit vollständiger Entkleidung des Kindes bzw. Jugendlichen und die Aufnahme der Verletzungsbefunde (mit Dokumentation) sollten nicht in der Zahnarztpraxis erfolgen. Die forensisch sichere Befundaufnahme gehört zwar sehr wohl zu den ärztlichen Pflichten auch des Zahnarztes, aber auch von der Zahnärztin oder dem Zahnarzt können nur die Informationen verlangt werden, die er seinem Fach entsprechend zuverlässig geben kann.
Das schließt nicht aus, dass auch Zufallsbefunde (Hämatome oder Verletzungen in anderen Körperregionen - ohne den Patienten von Kopf bis Fuß zu untersuchen) notiert und Äußerungen des Patienten festgehalten werden, die sich auf die Ursache der Verletzungen oder den Tathergang beziehen. Die Dokumentation der Verletzungen durch die Zahnärztin oder den Zahnarzt kann ein rechtsmedizinisches Gutachten nicht ersetzen. Sie kann dieses in Gerichts- oder Strafverfahren aber ergänzen und als ein hilfreicher Nachweis dienen.
Grundsätzlich erleichtert ein genormter Untersuchungsbogen die Dokumentation der Verletzungen und dient auch als Gedächtnisstütze dahingehend, welche Inhalte bei der Dokumentation bedeutsam sind. Einen Befundbogen als Dokumentationshilfe bei Gewalt gegen Kinder speziell für die zahnärztliche Praxis finden Sie hier als Kopiervorlage.
Zahnärztlicher Befundbogen bei Gewalt gegen Kinder und Jugendliche
Ist kein separater Untersuchungsbogen zur Hand, sollte der Vorgang stichpunktartig, aber sehr sorgfältig in der Patientenakte dokumentiert werden. Damit die Aufzeichnungen in einem eventuellen Gerichtsprozess auch tatsächlich herangezogen werden können, müssen sie einige Voraussetzungen erfüllen:
- Die Aufzeichnungen müssen für die Beteiligten – vom Betroffenen bis hin zu Staatsanwaltanschaft, Richter und Anwälten – lesbar und verständlich sein.
- Datum und Uhrzeit sind ebenso wichtig wie Angaben zur Person des eventuell im Notdienst erschienenen fremden Patienten.
- Die Beschreibung der Verletzung muss deren Lokalisation, Art, Farbe und Gestalt so exakt wie möglich darlegen.
- Die Dokumentation sollte stets fotografische Aufnahmen der äußeren Verletzungen, ggf. eine Skizze enthalten.
- Zum intraoralen Befund kommen extraorale Befunde wie Schwellungen, Unterblutungen, Schürfungen (flächig? einzeln? oberflächlich? tiefgehend?) hinzu.
- Besonderer Aufmerksamkeit bedarf die Dokumentation von Verletzungen, die nur stundenweise sichtbar bleiben (beispielsweise in der Mundschleimhaut).
Die Interpretation der Befunde sollte unparteiisch und objektiv erfolgen, dabei unter Umständen mit gebotener Zurückhaltung.
Das Ministerium für Gesundheit und Soziales hat in Zusammenarbeit mit der Techniker Krankenkasse und der Allianz für Kinder in Sachsen-Anhalt erstmals in 1999 einen medizinischen Leitfaden zur Früherkennung von Vernachlässigung und Misshandlung präsentiert. 2015 wurde die dritte, komplett überarbeitete Auflage des Leitfadens "Stoppt Gewalt gegen Kinder und Jugendliche" herausgegeben. Der Ratgeber und Leitfaden wendet sich nicht nur an Ärztinnen und Ärzte, sondern zusätzlich auch Zahnärztinnen und Zahnärzte.
Der Leitfaden gibt eine Anleitung und Hinweise für das korrekte Erkennen von Verletzungen. Des Weiteren beinhaltet der Leitfaden rechtliche Tipps, beschreibt den optimalen Umgang mit Kindern, Eltern und Behörden und bietet eine Übersicht über mögliche Ansprechpartner in Sachsen-Anhalt.
Oft ist es für die (Zahn-)Ärzteschaft schwierig, mit Anzeichen für Gewalt gegen Kinder und Jugendliche umzugehen. Nicht immer ist zweifelsfrei zu erkennen, ob blaue Flecken oder Verletzungen durch Gewalteinwirkung oder nur durch kindertypisches Toben oder Haushaltsunfälle entstanden sind. Nur selten äußern Kinder und Jugendliche, dass sie Opfer von Gewalt sind. Der Leitfaden hilft Zahnärztinnen und Zahnärzten, eine Schnittstellenrolle zwischen den Betroffenen und den helfenden Stellen einzunehmen.
Der Leitfaden als Download:
Leitfaden Gewaltprävention
Für weitergehende Informationen möchten wir auf die Veröffentlichungen in den Zahnärztlichen Nachrichtungen und den weiteren Publikationsorganen für die Zahnärzteschaft verweisen:
Medizinischer Leitfaden "Stoppt Gewalt gegen Kinder und Jugendliche" (Magdeburg 2015)
Das Landesprogramm zur Bekämpfung von Gewalt an Frauen und Kindern (Laufzeit 2001 bis 2004) hat messbare Wirkungen in Sachsen-Anhalt erzielt. Sowohl auf Landesebene als auch in den kommunalen Gebietskörperschaften sind Arbeitszusammenhänge und Vernetzungsstrukturen gebildet worden, die ein zielgenaueres und abgestimmteres Agieren der unterschiedlichen Professionen, die im Zusammenhang mit häuslicher Gewalt stehen, zur Folge haben.
Zur Koordination und Weiterentwicklung der Aktivitäten zur Bekämpfung von häuslicher Gewalt wurde Ende 2011 ein Landesarbeitskreis (AG „Antigewaltarbeit"), bestehend aus Mitgliedern aus den Fachabteilungen der Ministerien und Multiplikatorinnen und Multiplikatoren verschiedener tangierter Berufsgruppen gegründet.
Die KZV Sachsen-Anhalt ist seit 2012 Mitglied der Arbeitsgruppe „Antigewaltarbeit“. Unsere Ziele sind:
- Auskunft über den „richtigen“ Umgang mit Gewaltopfern in der Zahnarztpraxis
- Aufklärung der Praxen über ethische und rechtliche Aspekte zur Problematik
- Wissens- und Erfahrungsaustausch mit den politischen Akteuren und sozialen Verbänden