Aktuelle Frage

Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse gem. § 13 Abs. 3a SGB V ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Der Antrag gilt grundsätzlich nach Ablauf der Frist als genehmigt (sog. Genehmigungsfiktion), es sei denn, die Leistungen liegen offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (BSG Urteil vom 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R).

In § 13 Abs. 3a SGB V handelt es sich jeweils um die Entscheidungsfristen, die der Krankenkassen vollumfänglich zur Entscheidungsfindung zur Verfügung stehen. Die Genehmigungsfiktion knüpft daher an eine verspätete Entscheidung der Krankenkassen an, nicht aber an den Zugang der Entscheidung beim Versicherten innerhalb der in § 13 Abs. 3 a SGB V genannten Fristen. Diese Auslegung von § 13 Abs. 3a SGB V findet ihre Stütze in der Gesetzesbegründung (BT-Drucks. Nr. 17/11710, S. 30), aus der hervorgeht, dass diese Fristen als Entscheidungsfristen zu verstehen sind (vgl. dazu LSG München, Beschluss v. 25.04.2016 – L 5 KR 121/16 B ER).

Nach Verstreichen der genannten Fristen müssen die Zahnärzte bzw. Versicherten eventuelle Postlaufzeiten berücksichtigen, denn die Genehmigungsfiktion tritt nur ein, wenn die Krankenkassen zu spät entscheiden. Das Risiko der zeitnahen Zustellung der Entscheidung tragen die Krankenkassen insoweit nicht. Es empfiehlt sich daher, nach dem genannten Fristablauf nicht sofort mit einer Behandlung anzufangen, sondern sich wenigstens telefonisch über den Verbleib der Entscheidung der Krankenkasse zu erkundigen.

Assessor Alexander Iyet
KZV Sachsen-Anhalt