Qualitätsprüfungen zu Überkappungsmaßnahmen

Hinweise zur Qualitätsprüfung und -beurteilung nach § 135b Abs. 2 SGB V

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat Mitte April 2019 die Qualitätsbeurteilungsrichtlinie Überkappungsmaßnahmen (QBÜ-RL-Z) beschlossen.

Entsprechend gesetzlicher Vorgabe (§ 135b Abs. 2 SGB V) ist die KZV Sachsen-Anhalt verpflichtet, die Qualität der in der vertragszahnärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen bei Überkappungsmaßnahmen im Einzelfall durch Stichproben zu prüfen.

Stichprobenziehung

Dazu wird eine erste Stichprobenziehung voraussichtlich im 3. Quartal, also noch in diesem Jahr, erfolgen. Die Prüfung erfolgt hinsichtlich der im Abrechnungsjahr 2018 in der vertragszahnärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen bei Überkappungsmaßnahmen (Cp/P).

Sollte eine Zahnärztin oder ein Zahnarzt betroffen sein, wird sie oder er aufgefordert, für zehn vorher per Zufall gezogene Patientenfälle eine zusammenhängende Dokumentation - dazu können bei der QBÜ-RL-Z zum Beispiel auch Röntgenbilder gehören - an die KZV zu übermitteln.

Prüfungsthema

Prüfthema ist die „indikationsgerechte Erbringung von Überkappungsmaßnahmen zur Vitalerhaltung der Pulpa zur Förderung einer langfristigen Erhaltung eines therapiebedürftigen Zahnes“.

Grundlage für die Qualitätsbeurteilung

Die schriftliche und ggf. die bildliche Dokumentation zu den Behandlungsfällen dient dem Qualitäts¬gremium als Grundlage für die Beurteilung.

Qualitätsziel

Das Qualitätsziel ist die indikationsgerechte Erbringung der Cp/P zur Förderung einer langfristigen Erhaltung eines bleibenden therapiebedürftigen Zahnes.

Allgemeiner Ablauf der Qualitätsprüfungen

Nach dem Zufallsprinzip werden Stichproben von Zahnärztinnen/ Zahnärzten und von Behandlungs¬fällen gezogen. In die Stichprobenziehung werden alle Einrichtungen einbezogen, die innerhalb eines Abrechnungsjahres bei mindestens zehn Behandlungsfällen eine Indikatorleistung (Cp oder P) in Verbindung mit mindestens einer Folgeleistung (VitE, Trep1, WK, Med, WF, X1, X2, X3) am selben bleibenden Zahn abgerechnet haben. Aus diesem Pool werden drei Prozent nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Bei den ausgewählten Praxen werden dann jeweils zehn Behandlungsfälle per Stichprobe nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, die in die Prüfung gelangen.

Auf Grundlage der schriftlichen und bildlichen Dokumentationen wird das zahnärztliche Prüfgremium (Qualitätsgremium) anhand von bundeseinheitlich vorgegebenen Prüfkriterien die Anamnese, Aussagen zur Sensibilität, die Bewertung bildlicher Dokumentationen, die Indikation der Cp/P, Aussagen zur Erhaltungswürdigkeit und -fähigkeit des Zahnes sowie zu möglichen Kontraindikationen usw. überprüfen. Ziel ist es, festzustellen, ob eine korrekte Indikationsstellung zur direkten und indirekten Überkappung vorliegt.

Bewertung der Dokumentation

Ob eine korrekte Indikationsstellung stattgefunden hat, wird anhand von Prüfkriterien festgestellt. Diese Kriterien sind in Form von Prüffragen in einem vorgegebenen Prüfkatalog festgelegt. Das Qualitätsgremium, ein zahnärztliches Fachgremium, muss zur Bewertung der Dokumentation für jeden Einzelfall alle Fragen des Prüfkatalogs beantworten. Der Prüfkatalog steht Ihnen unter dem folgenden Link zur Ansicht bereit:

Interner Link (PDF): Prüfkatalog (Anlage 1 der QBÜ-RL-Z)

Die Qualitätskriterien sind dann erfüllt, wenn:

• eine weitergehende schriftliche Dokumentation vorliegt,
• die Leistungskette (anhand der Dokumentation) nachvollziehbar und plausibel ist,
• eine Aussage der Sensibilitätsprüfung in der gesamten Leistungskette vorliegt,
• das Ergebnis der Sensibilitätsprüfung vor der Indikatorleistung, falls vorhanden, nachvollziehbar ist und
• eine Kontraindikation weder aus der schriftlichen noch aus evtl. bildlicher Dokumentation für die Indikatorleistung erkennbar ist.

Die Dokumentationsunterlagen, die vom Qualitätsgremium gesichtet und bewertet werden, werden vorab von der Gesonderten Stelle bei der KZV pseudonymisiert. Die Unterlagen beinhalten somit keine versicherten- und praxisbezogenen Daten mehr.

Maßnahmen

Ergibt die Gesamtbewertung, dass keine Auffälligkeiten vorliegen, erhält die Praxis im Rahmen des Bescheids eine schriftliche Bestätigung/Zertifikat, dass die Qualitätskriterien erfüllt sind.

Bei Vorliegen von Auffälligkeiten entscheidet die KZV im Rahmen pflichtgemäßen Ermessens über die eventuell zu treffenden Maßnahmen zur Förderung der Qualität. Als mögliche Maßnahmen kommen im Rahmen der Verhältnismäßigkeit entsprechend der Gesamtbewertung abgestuft in Betracht:

1. schriftlicher Hinweis
2. mündliche Beratung
3. Aufforderung zur gezielten Fortbildung
4. strukturierte Beratung mit Zielvereinbarung
5. problembezogene Wiederholungsprüfung
6. Einleitung anderer Verfahren gemäß § 75 Absatz 2 i.V.m. § 81 Absatz 5 SGB V

Im ersten Jahr der Überprüfung (2019) erfolgt die Umsetzung probehalber, d.h. ohne die Umsetzung vorgesehener Maßnahmen.

Zahnarztpraxen, bei denen die Prüfung keine Auffälligkeiten ergab, werden für vier auf die Prüfung folgende Jahre aus der Grundgesamtheit der Stichprobe ausgenommen und in diesem Zeitraum nicht erneut geprüft.

Zahnarztpraxen, bei denen die Prüfung geringe Auffälligkeiten ergab, werden für zwei auf die Prüfung folgende Jahre aus der Grundgesamtheit der Stichprobe ausgenommen und in diesem Zeitraum nicht erneut geprüft.

Bei Vorliegen erheblicher Auffälligkeiten ist innerhalb von 24 Monaten spätestens eine problembezogene Wiederholungsprüfung angesetzt.

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